Часть I. Дневник.

3. Тиреотоксикоз. Осложнение операцией.

Израильская медицина считается одной из передовых в мире. Оснащенная самой современной компьютерной техникой, разнообразными приборами и аппаратами, имеющая своих выдающихся врачей и медицинских светил,... по последним публикациям в центральной израильской прессе за 10 лет убила около 3000 больных.

Чтобы врачу-репатрианту из бывшего СССР или из СНГ получить доступ к медицинской практике в Израиле, нужно пройти большую подготовку и сдать серьезный экзамен... компьютеру, выбирая в ограниченное время ответ на вопрос из нескольких приведенных ответов, один из которых - правильный. Это почти не дает времени на обдумывание и вырабатывает соответствующий навык - отход от клинического мышления к штампам, к заучиванию.

Мой знакомый врач - хороший клиницист, работавший в Крыму заведующим отделением, сдавал этот экзамен одиннадцать раз.

 Но чтобы стать "узким" специалистом, нужно очень постараться,  еще и еще работая, обучаясь и сдавая строгие экзамены.

Но! В результате этих экзаменов и переобучения врач перестает мыслить клинически, а переходит на мышление диагнозами или на интуитивную диагностику. И поэтому делает все, чтобы доказать поставленный им диагноз. Если даже он не соответствует полностью клинике. Тем хуже клинике! Любимая присказка этих врачей - "бывает и так". Нет главных симптомов заболевания, но они и не нужны - "бывает и так!".

Терапевт меня внимательно выслушал и послал на анализ крови. Увидев в анализе от 24.05.06 TSH = 0,87, он посчитал (не обратив внимания на принимаемую мною дозу тироксина), что мой гипотиреоз, сведения о котором сохранились в компьютерной системе "Маккаби", вполне компенсирован. Кстати, в компьютер он внес запись, что я получаю по 100 мкг элтроксина в сутки.  Хотя я несколько раз повторил ему размер принимаемой мною дозы элтроксина в неделю (1600 мкг) и в сутки (230 мкг). Но он меня не услышал. У него "100 мкг" забито клином в памяти и другой дозы он не знает.

Однако боли и парестезии в руках он сразу же определил как двухсторонний синдром карпального канала (CTS).  Я попытался его разубедить, ведь одна из моих врачебных специальностей - ортопедия. Но мне было сказано прямо, что "твое образование и врачебный опыт в Израиле значения не имеют, а я имею израильский ришайон (разрешение на работу врачом)". Такое отношение я встречал в будущем на всех инстанциях. 

Направив меня на EMG (ЭМГ - электромиография, измерение проведения электропотенциалов и реакций на разряд) и получив от врача "подтверждение" своего диагноза, он уверенно послал меня к специалисту-ортопеду решать вопрос об операции.

Мне пришлось выпрашивать у него направления к эндокринологу, ревматологу и неврологу. И я получил их. Но к эндокринологу очередь была на 27 сентября (через 4 месяца!), к ревматологу -  на 22 ноября (через полгода!), только к неврологу - на 14 августа (через 3 месяца).

27 июля ортопед, "упершись" в диагноз CTS и не обращая внимания на отсутствие ведущих симптомов CTS (синдрома карпального канала, имеющего в основе ущемление срединного нерва отечными тканями или воспалением в канале кисти), на нарушение чувствительности во всех пальцах и по тылу кистей, что совсем не характерно для CTS, на мои ссылки на возможность других заболеваний ("плечо-кисть", МБС, РСД или посттравматический шейный остеохондроз), имеющих схожую клинику, на основании заключения EMG направляет меня на решение вопроса об операции в отделение хирургии кисти ведущей клиники Израиля. 

На консультациях там я был трижды, каждый раз пытался доказать им их ошибку, просил обследовать руки "выше". Тем более, что ни один симптом синдрома карпального канала не вызывался (даже справа на наиболее пораженной руке ведущие симптомы Фалена и Тинеля были отрицательны!). И никто из хирургов не обратил внимания на вовлеченность в процесс двух рук и всех пальцев на руках, что говорило по меньшей мере о патологии в шейном отделе позвоночника (С5-Th2), а не в карпальном канале. Уверенность хирургов в своем диагнозе и в своих заблуждениях была потрясающей. То, что такие же снижения чувствительности есть в пальцах обеих ног, их не касалось. Их область познания - руки, а не ноги.

Ниже привожу выписку из раздела "Тунельные синдромы руки" информационного портала "Боль"

                 http://www.paininfo.ru/practitioner/neurology/melalgia/hand/  

Консультация у невролога получилась просто никакая, пустая. Потыкав меня щепочкой (в наборе отсутствовала иголка!) и постукав молоточком, невролог не нашла у меня "ее" заболеваний. А мою просьбу об углубленном обследовании нервов рук и ног проигнорировала.  

Консультация у эндокринолога дала чуть больше. Я получил направление на US (УЗИ) щитовидной железы и, не смотря на TSH = 0,03 при FT4 = 21,9, снижение дозы L-тироксина до 1300 мкг/нед.

Снижение дозы, а не полную отмену. Но тогда об этой ошибке я еще не знал.

Вдобавок ко всем моим несчастьям мне все же пришлось дать согласие на операцию "под тройным нажимом" последнего консилиума хирургов под угрозой "возврата оплаты в больничную кассу, заплатившую за эти консультации". Этого допустить я не мог по причине отсутствия лишних средств. 

9.10.06 мне рассекли связку карпального канала правой кисти. Состояние руки после операции ухудшилось, но это субъективно, по моим ощущениям. Пришлось "включать в рацион" аналгетики.

Небольшое более позднее грамотное дополнение к этой " услуге" хирургов.

12.01.2007 в Дискуссионном Клубе Русского Медицинского Сервера описываю свою ситуацию с руками. 18.03.2007 получаю нижеследующее мнение Golosa  - постоянного участника форума, к.м.н.- ортопеда:

"Судя только лишь по ситуации, описанной самим больным, действительно, диагностика пострадала из-за недостаточной оценки жалоб, анамнеза, клиники (не были проверены различные провокационные тесты - Фалена, Тинеля, "манжетки", Jungo,Танцера, Тетро и т.д.).

Я встречался с такой ситуацией, когда пациентке в США поставили диагноз СКК только лишь на основании жалоб и данных электродиагностического исследования.

Электродиагностика из-за огромного количества фальш-негативных и фальш-позитивных результатов может рассматриваться только как дополнительный, но не основной метод при установлении диагноза. Поэтому, опять же судя по описанию больного, в данном случае сильно пострадала дифференциальная диагностика из-за...........

P.S. Интересно, а чем чревата ретинакулотомия [операция рассечения связки карпального канала] при правильно установленном диагнозе "синдром канала запястья"? Неужели 57% рецидива, о которых сообщает Nancollas, M.P., Peimer, C.A., Wheeler, D.R., Sherwin, F.S., 1995?

Может тогда вообще не оперировать эту патологию?"

13.10.06 консультация у ревматолога для меня была безрезультатной. Не смотря на явное поражение суставов пальцев, руководствуясь тем, что в двух анализах крови ревмофакторы были отрицательны, врач обследовать меня не посчитала нужным. И заявила, что такая странная патология ей не знакома. И это, по ее мнению, больше касается эндокринолога.

16.11.06 по направлению ортопеда, наконец начавшего (после операции!) понимать ошибку, мне было сделано обследование всех суставов на MDP. По сравнению с MDP-граммой от 2002 года определяется поражение всех суставов  и синовиальных сумок. Особенно кистей рук.  Об описани MDP-граммы и говорить не хочется - профессор (!) почти ничего не увидел. Мое "выступление" с протестом и просьбой пересмотра заключения в клинике "Ассута", где я проходил обследование, ничего не дало. 

22.11.06 на US (УЗИ) щитовидной железы размеры ее половин одинаковы 1,4 х 0,8 х 0,9 и структура гомогенна. То есть у меня осталось 1/6 часть прежнего объема щитовидной железы. Без операции!  

А зачем мне железа, если есть аптека?

Я начинаю понимать, что что-то здесь у врачей  "не то и не так". И начинаю читать на сайтах материалы по гипотиреозу. На сайте "Тиронекс" нахожу адреса проф. Фадеева и проф. Мельниченко, пишу им письма. И получаю ответ от Галины Афанасьевны с согласием проконсультировать меня.

22.11.06 встречаюсь с куратором-эндокринологом, показываю результаты анализа крови от 8.11.06  (TSH = 0,03 и FT4 = 23,8), MDP-граммы и описания US.  Никакой реакции! Получаю указание снизить дозу элтроксина до 1000 мкг в неделю  и ...  улетаю в Москву.